Tidlig og presis behandling ved psoriasisartritt
Hva gir pasienter med psoriasisartritt best mulig behandling tidlig i sykdommen? Det er spørsmålet i NOR-SPRINT, en nasjonal klinisk studie ledet av Siri Lillegraven ved Diakonhjemmet sykehus.
Studien undersøker om bruk av MR og ultralyd i oppfølgingen kan gi bedre kontroll på sykdommen enn vanlig klinisk oppfølging alene.
Pasientene som deltar, har nylig fått diagnosen og skal starte sin første sykdomsmodifiserende behandling. Det vil si behandling som skal bremse sykdommen, ikke bare dempe symptomer.
– Da vi startet NOR-SPRINT, var hovedspørsmålet om bedre forståelse av hvor pasienter med psoriasisartritt har aktiv betennelse, vil gi bedre behandlingsresultater, sier Lillegraven.
Sentral i klinisk forskning
Siri Lillegraven er revmatolog og leder for Enhet for klinisk forskning ved Diakonhjemmet sykehus. Hun er også nestleder i forskningssenteret REMEDY.
I mange år har hun arbeidet med store behandlingsstudier innen revmatologi og ortopedi. Hun har også vært sentral i utviklingen av forskerinitierte kliniske studier i Norge, altså studier som er planlagt og ledet av forskere i helsetjenesten.
– Interessen for randomiserte kontrollerte studier har vokst frem over tid, og den er i stor grad drevet av erfaringene fra ARCTIC, sier hun.
Fra klinisk hverdag til kliniske studier
Da Lillegraven studerte medisin i Oslo, var hovedfokuset pasientbehandling. Forskning ble tidlig en del av arbeidshverdagen. Hun ble rekruttert inn i forskningsmiljøet ved Diakonhjemmet sykehus av Tore K. Kvien. Han var en av de første lederne av det revmatologiske miljøet på sykehuset.
– Som medisinstudent var jeg nok mest opptatt av den kliniske delen av yrket, og det var mye tilfeldigheter som gjorde at jeg begynte med forskning rett etter studiet, sier Lillegraven.
Hun startet med observasjonsstudier. Det er studier der man følger pasienter over tid og ser hva som skjer ved behandling, uten å ha en kontrollgruppe.
Senere ble hun involvert i ARCTIC-studien, en stor behandlingsstudie av pasienter med tidlig revmatoid artritt (RA).
– Gjennom ARCTIC erfarte jeg hvor mye man kan lære av en klinisk studie. Hovedresultatene påvirket klinisk praksis og dermed behandling for svært mange pasienter, sier Lillegraven.
ARCTIC viste at kliniske studier kan gi svar som endrer praksis. Samtidig ga studien store mengder data som kan brukes lenge etter at studien er ferdig. Det er en av grunnene til at ARCTIC fortsatt gir ny kunnskap mange år etter oppstart.
– 15 år etter at studien startet publiserer vi stadig nye svar på viktige kliniske spørsmål, sier hun.
Viktige erfaringer fra utlandet
Under doktorgraden hadde Lillegraven et toårig forskningsopphold i USA. Hun arbeidet i forskningsgruppen til Daniel H. Solomon i Boston. Det siste året kombinerte hun dette med studier ved Harvard School of Public Health.
– Dette oppholdet forandret meg mye som forsker. Jeg lærte utrolig mye både av masterstudiene og av Solomon, forteller Lillegraven.
Oppholdet ga henne solid trening i hvordan kliniske studier bygges opp for å gi sikre svar. Det handler blant annet om studiedesign, statistikk og metode. Studiedesign er hvordan man legger opp studien slik at den faktisk kan svare på spørsmålet man stiller. Metode handler om hvordan man samler inn data på en pålitelig måte, og statistikk om hvordan man analyserer dataene riktig.
Samarbeidet med miljøet i Boston har fortsatt etter at hun kom tilbake til Norge.
Kombinasjonen av klinisk arbeid, metodekompetanse og internasjonalt samarbeid har preget hennes videre arbeid med store randomiserte kontrollerte studier. En randomisert kontrollert studie betyr at deltakerne fordeles ved loddtrekning til ulike typer oppfølging eller behandling. På den måten kan man hindre at forskerne påvirker
Hvorfor NOR-SPRINT?
I dag leder Siri Lillegraven flere kliniske forskningsprosjekter. NOR-SPRINT er en av de største og mest omfattende.
Psoriasisartritt kan arte seg svært forskjellig fra pasient til pasient. Noen har mest plager i ledd. Andre har mest betennelse der sener fester seg til bein (senefester). Mange kan også ha plager i hud og negler, og noen har betennelse i bekken eller rygg. Det gjør sykdommen krevende å vurdere og behandle.
– Psoriasisartritt kan gi veldig ulike sykdomsbilder og være vanskelig å vurdere kun med klinisk undersøkelse, sier Lillegraven.
Hovedspørsmålet i NOR-SPRINT er om bedre kunnskap om hvor betennelsen sitter i kroppen, kan gi bedre behandling. Mer presis informasjon kan gjøre det lettere å velge riktig medisin til hver enkelt pasient. Det er viktig fordi ulike medisiner kan virke ulikt, avhengig av hvor betennelsen sitter.
– Vi vet at de forskjellige medisinene i ulik grad har effekt, avhengig av hvor pasienten har betennelse, sier Lillegraven.
MR og ultralyd kan vise betennelse som ikke alltid oppdages ved vanlig klinisk undersøkelse. Samtidig tar slike undersøkelser tid og krever ressurser. Derfor må man finne ut om nytten er stor nok til at det bør brukes mer systematisk i oppfølgingen.
– Bildediagnostikk er ressurskrevende og tidkrevende, både for pasient og helsepersonell. Det er viktig å avklare om slike undersøkelser bedrer pasientforløpene reelt, sier Lillegraven.
Slik følger studien pasientene
NOR-SPRINT inkluderer pasienter som nylig har fått diagnosen psoriasisartritt og skal starte sin første sykdomsmodifiserende behandling. Pasientene følges i to år og har totalt tolv planlagte kontroller.
I løpet av studien blir pasientene undersøkt grundig. Teamet ser på ledd, senefester, hud, negler, bekken og rygg. Dersom behandlingen ikke har ønsket effekt, justeres den. Målet er at pasientene skal oppnå svært god kontroll på sykdommen så tidlig som mulig.
– Pasientene som deltar får svært tett og god oppfølging, med 12 besøk i løpet av to år, sier Lillegraven.
Det er krevende å delta i en studie med så tett oppfølging. Samtidig kan det oppleves som en trygghet å ha et dedikert studieteam tett på i de første årene etter at sykdommen er oppdaget.
– Vi er svært takknemlige for alle pasientene som deltar. Det gir en unik mulighet til tett oppfølging gjennom de to første årene etter sykdomsdebut, sier Lillegraven.
To ulike oppfølgingsstrategier
Alle pasientene i studien følges etter en tydelig behandlingsplan med klare mål. Dersom målene ikke nås, skal behandlingen justeres trinnvis. Dette kalles ofte en behandlingsalgoritme. I praksis betyr det en fast plan for når man skal vurdere effekt og når man skal endre behandling.
Forskjellen mellom gruppene er at legen i den ene gruppen også får strukturert informasjon fra MR og ultralyd underveis. I denne gruppen er fravær av betennelse på ultralyd også et behandlingsmål. Det vil si at man ikke bare ser på symptomer og funn ved vanlig undersøkelse, men også på om ultralyden fortsatt viser aktiv betennelse.
Mange pasienter opplever ultralyd som nyttig fordi de kan se betennelsen selv.
– Vi vet fra tidligere at mange pasienter opplever ultralydundersøkelsen som motiverende. De ser hvor det lyser opp på grunn av inflammasjon, og kan gjenkjenne at betennelsen blir borte etter hvert som behandlingen får effekt, sier Lillegraven.
Ultralyd kan også gi legen ekstra informasjon som kan påvirke valg av behandling, for eksempel ved at man raskere går videre til et nytt behandlingsnivå.
– Tilleggsinformasjon fra ultralyd kan føre til at man raskere går videre til et nytt behandlingsnivå. Det gjenstår å se om dette også gir flere pasienter med svært god sykdomskontroll, sier Lillegraven.
Et nasjonalt samarbeid
NOR-SPRINT gjennomføres ved tolv sykehus over hele landet. Det er avgjørende for å rekruttere nok pasienter. Det gjør også at resultatene blir mer relevante for hele pasientgruppen, fordi pasientene kommer fra ulike steder og har ulik bakgrunn.
Studien er krevende å gjennomføre. Den forutsetter tett samarbeid mellom revmatologer, radiologer, laboratorier og forskningspersonell ved hvert sykehus. I tillegg krever den god logistikk, altså planlegging og flyt i alt fra undersøkelser til prøver, registreringer og avtaler.
– NOR-SPRINT hadde ikke vært mulig uten fantastisk innsats fra mange kolleger på sykehus rundt i Norge. Dugnadsånden i norsk revmatologi er imponerende, sier Lillegraven.
Hun peker også på at slike samarbeid er en viktig grunn til at Norge kan gjennomføre store studier som får oppmerksomhet også utenfor landets grenser.
– Med relativt sjeldne diagnoser er mange studier umulige å gjennomføre på ett enkelt senter, sier hun.
Pasientene i studien representerer stor variasjon i sykdomsbilde og livssituasjon. Det styrker studiens verdi og gjør resultatene mer relevante for vanlig klinisk praksis.
– Vi vet at pasientene representerer bredden i pasientgruppen, noe som styrker funnene, sier Lillegraven.
En viktig del av REMEDY
NOR-SPRINT er en kjernestudie i REMEDY, forskningssenteret for behandling av muskelskjelettsykdommer ved Diakonhjemmet sykehus. At studien er del av et senter, betyr at den får støtte fra en større struktur rundt seg. Det kan være felles kompetanse på studiedesign og statistikk, men også støtte til koordinering og praktisk gjennomføring.
– REMEDY har gitt oss mulighet til å utvikle en mer solid organisasjon som binder sammen studiene våre og løfter kvaliteten på prosjektene, sier Lillegraven.
Studien er tett knyttet til Klinisk utprøvningsenhet. Det er en enhet som bidrar med praktisk støtte og kompetanse på gjennomføring av kliniske studier. NOR-SPRINT involverer også flere stipendiater som jobber med ulike deler av datamaterialet. Datamaterialet er omfattende og gir mulighet for flere analyser over tid.
– NOR-SPRINT samler omfattende data. Vi tror studien vil gi opphav til en rekke analyser og artikler om ulike aspekter ved psoriasisartritt, sier Lillegraven.
Senteret gir også rom for faglig utveksling på tvers av prosjekter og fagområder. Det styrker både forskning og forskerutdanning, blant annet gjennom REMEDYs Young Researcher Program for yngre forskere.
Videre betydning
Erfaringer fra forskning på revmatoid artritt viser at målrettet og tidlig behandling kan gi svært gode resultater. For psoriasisartritt er det fortsatt flere ubesvarte spørsmål. Samtidig er potensialet for forbedring stort, både når det gjelder valg av behandling og hvordan pasienter følges opp.
– Erfaringene fra RA-feltet gir meg tro på at det er et potensial for at man kan oppnå enda bedre resultater innen psoriasisartritt, sier Lillegraven.
Målet med NOR-SPRINT er å gi kunnskap som kan bidra til bedre og mer presis behandling, både i Norge og internasjonalt. Resultatene kan få betydning for fremtidige behandlingsanbefalinger og for oppfølging av pasienter i vanlig klinisk praksis.
I kliniske studier er det ikke bare positive funn som er verdifulle. Også klare negative funn kan være viktige, fordi de kan spare pasienter og helsevesen for tiltak som ikke gir nok nytte.
– Vi må designe studien slik at det er interessant med både positive og negative svar. Studien må gjennomføres med så god kvalitet at den gir mest mulig klare svar, sier Lillegraven.
For yngre klinikere som vurderer forskning, kan store behandlingsstudier være krevende, men også svært meningsfulle. De tar tid, krever samarbeid og tåler ikke halvgode løsninger. Samtidig kan de gi resultater som påvirker pasientbehandling i mange år.
– Store behandlingsstudier tar mange år og krever mye hardt arbeid. Det er helt avgjørende at man jobber i et team der man trives, og at man er interessert i forskningsspørsmålet, sier Lillegraven.
